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Saúde suplementar: o que é e como funciona

Saúde Suplementar o que é e como funciona

Saúde suplementar é o conjunto ações e serviços desenvolvidos por operadoras de planos e seguros privados de assistência médica à saúde e que não têm vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS). A regulação e fiscalização dessas atividades é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

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A saúde é elemento fundamental para o bem-estar da população, para a competitividade das empresas e para o desenvolvimento econômico e social do País. No Brasil, o direito à saúde é exercido pelo Sistema Único de Saúde, o (SUS), que tem a proposta de garantir condição médica, hospitalar e de bem-estar à população.

Como o setor público não comporta a quantidade de pessoas que precisam utilizar este recurso de forma qualitativa, existe a saúde suplementar, que representa um importante pilar de sustentação do Sistema Nacional de Saúde e é indispensável para o Estado.

A Saúde Suplementar surgiu no país na da década de 1960, com o crescimento econômico do Brasil e o avanço do trabalho formal, quando as empresas começaram a oferecer planos de assistência médica aos colaboradores.

A atividade, entretanto, só foi regulamentada em 1998, por meio da Lei nª 9.656, que regulamenta os Planos de Saúde e as empresas deste ramo, que são as Operadoras. A partir da criação da lei foram estabelecidos os principais requisitos e diretrizes para o melhor funcionamento deste segmento.

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Saúde suplementar: o que é e como funciona

 

O que é saúde suplementar?

 

A saúde suplementar é o ramo da atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde, regulada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e é composta por operadoras, profissionais e beneficiários. Suas ações e serviços desenvolvidos não têm vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS).

O sistema suplementar de saúde brasileiro é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo. Por conta da saúde suplementar, os planos de saúde fornecem assistência de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS.

Levantamento da CNI revela que 70% da cobertura dos planos de saúde vêm de planos coletivos empresariais. O setor industrial é responsável pelo financiamento de quase 22% dos planos de saúde privados (10,2 milhões de beneficiários). O investimento em planos de saúde pelas indústrias representa, em média, 13,1% da folha de pagamento.

 

 

Quais os objetivos da saúde suplementar?

 

O principal objetivo da saúde suplementar é auxiliar na garantia do acesso da população ao plano de saúde e à assistência hospitalar. No modelo atual, o foco é o tratamento de doenças já instaladas, seja para a cura ou para a melhoria dos sintomas.
 

Qual a diferença entre saúde complementar e suplementar?

 

A saúde suplementar engloba ações e serviços privados prestados por meio de planos de saúde. Trata-se da prestação de serviço exclusivamente na esfera privada.

Já a atuação da iniciativa privada na área da saúde pública (SUS) é chamada de saúde complementar. O serviço é feito mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Ou seja, o Estado utiliza da iniciativa privada para aumentar e complementar a sua atuação em benefício público.

 

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Quais os desafios do sistema suplementar de saúde?

 

Os custos de assistência à saúde têm subido. O aumento de preços nos planos de saúde eleva os custos das empresas com cuidados aos trabalhadores, sem melhorar a qualidade e os resultados. Essa questão é um dos principais desafios atuais deste segmento.

Uma solução seria melhorar a gestão das indústrias para garantir que elas tenham condições de manter esse benefício aos trabalhadores. Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, para contribuir para a melhoria dos resultados e da experiência dos usuários.

Os custos da saúde suplementar no Brasil têm aumentado muito por quatro principais motivos:

1 - A lógica de remuneração dos prestadores de serviço é baseada no número de procedimentos executados e não no resultado obtido;

2 – O menor foco na assistência preventiva, que aumenta os casos de complicações e atendimentos emergenciais, que são mais caros do que a prevenção;

3 – A incorporação de tecnologias ao rol de procedimentos mínimos a serem providos pelos planos de saúde, sem a devida análise da relação entre a efetividade da tecnologia e o custo da sua incorporação. Dessa forma, podem ser adicionados procedimentos caros com baixo benefício para a saúde e para o bem-estar da população coberta pelos planos;

4 - Dificuldade de acesso aos dados agregados de saúde dos beneficiários dos planos coletivos empresariais.

Pensando neste desafio, o SESI e a CNI coordenam o Grupo de Trabalho das Indústrias sobre Saúde Suplementar (GTSS), que reúne empresas para debater a qualidade da assistência em saúde no Brasil, principalmente sobre os planos de saúde empresariais coletivos.

As linhas do GTSS atuam em prol da gestão de tecnologia de saúde, melhoria da atenção à saúde, manutenção do benefício e controle dos custos pelas indústrias.

Outra ação promovida pela CNI neste sentido é o evento Diálogo de Saúde Suplementar, que debate o desafio da coordenação do cuidado nos planos coletivos empresariais.

Há também o desafio de investir em medicina preventiva. A ideia deste ponto é otimizar o acesso aos serviços por meio de um acompanhamento multidisciplinar e uma gestão da saúde integrada. Essa medida deve diminuir os desperdícios e melhorar os resultados alcançados.

 

O que é uma operadora de saúde suplementar?

 

Uma operadora de plano de assistência à saúde suplementar pode ser definida como a pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde (ANS) que administra, comercializa ou disponibiliza planos de assistência à saúde. De forma geral, a operadora vende os referidos planos e realiza diferentes tipos de atendimento ao cliente.

Além disso, a operadora oferece prestação continuada de serviços ou coberturas com a finalidade de garantir assistência à saúde mediante pagamento à Administradora do plano.

As operadoras podem ser classificadas em diferentes modalidades de atuação dentro do mercado, como por exemplo medicina em grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, auto gestão e outras.

Alguns exemplos de operadoras de plano de saúde no Brasil são: Amil Assistência Médica Internacional, Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, entre outras.

Regular os prestadores e fornecedores de serviços à saúde é o principal desafio para as operadoras.